پیس میکر
اگر سیستم هدایتی قلب بهر دلیلی دچار اختلال شود تحریک میوکارد و ایجاد انقباض در عضله قلب بوسیله تحریک از منبع خارجی امکان پذیر است که اینکار توسط دستگاه الکترونیکی یا ژنراتوری صورت می گیرد که آن را پیس میکر (یعنی ایجاد کننده ضربان قلب ) می گویند اولین دستگاه پیس میکر در سال ١٩٣٢ استفاده شده است.
ضربانساز یا پیس میکر ( Pacemaker )
پیس میکر به معنی (تولید کننده ضربان قلب) می باشد اگر سیستم هدایتی قلب به هر دلیلی دچار اختلال شود تحریک میوکارد از یک منبع خارجی امکان پذیر است که این کار توسط ژنراتوری صورت می گیرد که آن را پیس میکر گویند.
پیس میکر دستگاه الکترونیکی است که قادر است بوسیله الکترودی که در نوك کاتتر یا سیم آن قرار دارد و در اپیکارد یا آندوکارد قلب گذاشته می شود بطور مکرر و اتوماتیک وار بر حسب میزان ثابت تنظیم شده روی دستگاه و یا بر اساس نیاز بیمار ،تحریک الکتریکی به قلب وارد می کند این تحریک الکتریکی سبب دپولاریزاسیون بطنها، انقباض عضله قلب، و ضربان قلبی موثر و مفید می شود.
انواع پیس میکر:
پیس میکر موقت: در مواقع اورژانس (مانند ایست قلبی) یا به طور انتخابی (مثلا بعد از عمل جراحی قلب) و کلا زمانی که بیمار برای مدت کوتاه (٢ هفته) نیاز به پیس میکر دارد از پیس میکر موقت استفاده می شود در این حالت از دو طریق وریدی (ساب کلاوین، ژوگولار، بازویی یا رانی ) یا برش دیواره قفسه سینه سیم پیس میکر به قلب متصل می شود و ژنراتور روی سطح بدن فیکس می شود.
پیس میکر دایمی: زمانی که بیمار دچار اختلالاتغیر قابل برگشت سیستم هدایتی قلبی باشد و یا راههای هدایتی امواج الکتریکی بطن به طور کامل بلوکه شود نیاز به پیس میکر دایم داخلی می باشد ژنراتور این پیس میکر زیر پوست ناحیه شکمی کمری و یا پوست ناحیه زیر ترقوه راست یا چپ قرار می گیرند.
موارد استفاده پیس میکر شامل:
Ø وقفه سینوسی متناوب
Ø برادیکاردی شدید که برون ده قلبی کم و با حملات استوکس آدامس همراه باشد
Ø بلوك درجه دوگره (AV)موبیتز تایپ دو
Ø بلوك درجه سه گروه AV که به درمان مقاوم و با حملات استوکس آدامس همراه باشد
Ø سندروم SSS گره سینوسی بیمار
Ø بلوك شاخه چپ به دنبال MI حاد
Ø بلوك شاخه راست همراه با همی بلوك شاخه چپ
Ø فیبریلاسیون دهلیزی با جواب بطنی بسیار کم
Ø برای مهار آریتمی های دهلیزی (PAT) یا بطنی(VT)
Ø بیمارانی که تحت عمل جراحی قلب قرار میگیرند و احتمال ایست قلبی یا بلوکهای گروه AV وجود دارد
Ø در مواقع استفاده از شوك الکتریکی و کاتتریزاسیون قلبی کاربرد دارد.
* ساختمان دستگاه پیس میکر:
در حالیکه مدلهای زیادی از دستگاههای پیس میکر وجود دارد، اما هر کدام قابلیت منحصر بفردی را دارا هستند هر پیس میکر دارای یک ژنراتور تولید کننده ایمپالس الکتریکی و یک سیم الکترود می باشد که تحریک الکتریکی را به قلب می رساند.
الف: ژنراتور منبع الکتریکی پیس میکر که با باطری کار می کند. ژنراتور منبع کنترل کننده نبض دارای کنترل کننده های زیر می باشد:
* برونده الکتریکی
* سرعت صدور ایمپالس
* کیفیت صدور ایمپالس
* حساسیت
* برونده الکتریکی :(Output)
شدت جریان الکتریکی که بوسیله ژنراتور تولید می شود و به میوکارد منتقل می شود برونده الکتریکی((Output گفته می شود با میلی آمپر مشخص می شود.
برونده الکتریکی((Outputتوسط پزشک بعد از واردکردن کاتتر پیس میکر تنظیم می شود ابتدا پزشک بتدریج برونده اضافه می کند تا زمانیکه ضربان بطنی تسخیر کننده (capture) دیده شود سپس آرام آرام آن را کم می کند تا زمانی که ضربان بطنی تسخیر کننده (capture) ناپدید شود زمانی که ضربان بطنی تسخیر کننده از بین می رود معرف حد آستانه تحریک پذیری قلب است حد آستانه تحریک پذیری قلب حداقل میزان انرژی که سبب دپولاریزاسیون عضله قلب می شود معمولا ٥/١ میلی آمپر است با توجه به وضعیت فرد و محل قرار گیری سیم پیس میکر ، برون ده پیس میکر روی میلی آمپر بیشتر (معمولا ٢-٣ برابر حد آستانه)
* سرعت صدور ایمپالس( تعداد ضربان قلب):
باتوجه به هدف درمانی و موقعیت بالینی بیمار تنظیم می شود ومعمولا بین ٧٠ تا ٨٠ تنظیم می شود.
* کیفیت صدور ایمپالس:
معمولا ٣ کیفیت برای صدور ایمپالس به وسیله پیس میکر وجود دارد که شامل موارد زیر است :
الف:کیفیت با سرعت ثابت ( Asynchronous یا FiX Rate)
پیس میکر ، پالس های الکتریکی را با سرعت ثابت ، بدون توجه به ریتم قلبی بیمار صادر می کند. در این حالت مکانیسم احساس ضربان قلب (Sense ) پیس میکر غیر فعال است و پیس میکر از ریتم خودبخودی قلب بیمار چشم پوشی میکند و بیشتر در آسیستول و ضربان زیر ٦٠ استفاده می شود.
اشکال مهم و خطرناك این مد: ایجاد ضربان با سرعت ثابت است که توجهی به ضربان قلب نداشته و این خطر وجود دارد که تحریک پیس میکر در مرحله آسیب پذیری عضله قلب (روی موج T ) ایجاد شود .
مکانیسم R on T اتفاق افتاده و سبب تاکیکاردی و فیبریلاسیون بطنی شود. احتمال ایجاد تاکی کاردی در فعالیت همزمان پیس میکر و گره SA وجود دارد در ضمن عدم هماهنگی بین فعالیت دهلیز و بطن نیز ایجاد می شود.
ب) مد تقاضا :(Demand)
در این مد پیس میکر با ریتم قلبی بیمار رقابت نمی کند و روی امواج طبیعی قلب تحریک نمی فرستد. در این مد، پیس میکر در صورت نیاز ، زمانی تحریک را می فرستد که سرعت ضربان قلب از حد تنظیم شده برای پیس میکر کمتر باشد . در این صورت پیس میکر شروع به فعالیت و فرستادن تحریک می کند و ضربان قلب را در یک حد طبیعی نگه می دارد. این مد ایجاد ضربان ، خطرات ایجاد ضربان با سرعت ثابت را ندارد. مثلا اگر سرعت تنظیم شده روی پیس میکر ٦٠ ضربه باشد وقتی سرعت ضربان کمتر از ٦٠ باشد پیس میکر ایمپالس می فرستد و وقتی سرعت بالای ٦٠ ایمپالس نمی فرستد باشد.
ج) ضربان سازی غالب :(Overdriving pacing)
برخی از پیس میکرها داراي این دکمه می باشند با فعال کردن این دکمه پیس میکر قادر است ٢٠٠تا٥٠٠ایمپالس در دقیقه تولید کند در غلبه به تاکی آریتمی ها فوق بطنی و بطنی استفاده می شود
حساسیت : (sense )
بیشتر در مد Demand استفاده می شود . در این حالت یک الکترود در نوك سیم پیس میکر می تواند فعالیت خودبخودي قلب خود بیمار را درك کند . در صورتیکه ضربان قلب توسط Sense احساس نشود ، پیس میکر تحریک الکتریکیخود را می فرستد و SENSEمعمولاً بین ٣-١ میلی ولت با توجه به ولتاژ و ارتفاع QRS تنظیم می شود. باید توجه داشت که یک جریان الکتریکی وقتی کامل می شود که الکتریسیته از قطب منفی به طرف قطب مثبت در یک محیط هادي جریان یابد به این دلیل براي تکمیل مدار الکتریکی یک سیستم پیس میکرنیازبه دو قطب یا الکترود مثبت و منفی داریم.
انواع الکترود پیس میکر
١ـ الکترود دو قطبی (bipolar)
٢ـ الکترود یک قطبی (monopolar)
الکترود دو قطبی شامل دو الکترود عایق است که قطب مثبت و منفی آن روي یک سیم واحد با فاصله کمی از هم قرار دارد و داخل قلب کار گذاشته می شود درحال حاضر بیشتر از آن استفاده می شود. الکترود یک قطبی قطب منفی در داخل قلب قرار دارد و قطب مثبت در خارج قلب واقع می شود.
* بررسی عملکرد پیس میکر در ECG
هنگامیکه ایمپالس توسط پیس میکر فرستاده شود یک منحنی خطی یا نیزه ای به نام Spike بر روی ECG دیده می شود. بلندی این خطوط بستگی به برون ده انرژی الکتریکی و نوع الکترودها ( یک قطبی یا دو قطبی ) دارد. هر
چه میزان برون ده (Output) انرژی الکتریکی بیشتر باشد بلندی این خطهای نیزه ای (Spike) بیشتر است.
معمولا وقتی الکترود دستگاه پیس میکر یک قطبی باشد Spike بلند تر است.
در صورتیکه دستگاه بدرستی تنظیم شده باشد و باعث تسخیر (Capture) بطنی شود بدنبال این خطوط باید منحنی دپولاریزاسیون قلب مشاهده شود.
– در تحریک بطن یا دهلیز توسط الکترود در کجا Spike داریم؟
*تحریک دهلیز مشاهده :SpikeابتداSpikeنمودار دپولاریزاسیون دهلیزی ( موج P)
* تحریک بطن مشاهدهSpike :ابتدا Spikeنمودار دپولاریزاسیون بطنی ( QRS)
* تحریک دهلیز وبطن مشاهده : ابتدا spike (موج P) و (کمپرکس qrs)
در صورتیکه الکترود در بطن راست تعبیه شده باشد نوك کاتتر (الکترود) را در قسمت نوك بطن راست قرار میدهند بدین جهت نمودار دپولاریزاسیون بطنی بصورت پهن و مشابه PVC میباشد. ضمنا علایمی بصورت LBBB را در ECG دیده میشود زیرا الکترود در نوك بطن راست قرار گرفته بدین ترتیب ابتدا سبب تحریک بطن راست و سپس تحریک بطن چپ میگردد . با توجه به اینکه پرستاران کمتر با پیس میکرداخلی مواجه هستند از نوشتن اطلاعات بیشتر خودداری می شود در صورت نیاز به اطلاعات بیشتر به کتاب مراجعه شود.
پیس میکر پوستی یا (Transcutaneous pacing)
به این نوع پیس میکر، پیس میکر خارجی نیز می گویند این نوع پیس میکر غیرتهاجمی بوده، بطوریکه الکترودهای پیس میکر روی سطح پوست قفسه سینه قرار می گیرند. پیس میکرهای پوستی اولین بار در سال ١٩٥٠ معرفی شده اند و از قدیمی ترین نوع پیس میکرها می باشند در حال حاضر در بخشهای اورژانس و مراقبت ویژه ضمیمه دستگاههای الکتروشوك خارجی دستی هستند.
موارد استفاده پیس میکر خارجی :
در موارد اورژانسی بدنبال آسیستول وبرادیکاردی شدید، تا وسایل جهت گذاشتن پیس میکر موقت فراهم شود. در مواردی که گذاشتن پیس میکر داخلی ممنوع باشد مثلاً در دریچه تریکوسپید مصنوعی، ضعف سیستم ایمنی، سپتی سمی و بیماریهای خونریزی دهنده
- اشکال و اختلال در پیس میکر دائم حین اقدامات تهاجمی مانند کاتتریزاسیون قلب
- برای پیشگیری از آریتمی ها یا ایست قلبی
- مهار تاکیکاردی بطنی.VT
تذکرات: مقدار برون ده انرژی الکتریکی پیس میکر پوستی بین ٢٠٠-٥٠ میلی آمپر تنظیم می شود
- قطر صفحه الکترودهای این نوع پیس میکر حدود هشت سانتی متر می باشد.
- نحوه قرار گرفتن این الکترودها روی سطح بدن بیمار حائز اهمیت است.
- روش ارجح و مطلوب در گذاشت الکترودها در سطح بدن بیمار، وضعیت قدامی خلفی است
- در این حالت الکترود منفی در سمت چپ قفسه سینه بین زائده گزیفوئید و خط عمودی که از پستان می گذرد قرار می گیرد / در زنان الکترود منفی در زیر پستان چپ قرار می گیرد. الکترود مثبت در پشت بیمار در زیر استخوان کتف چپ گذاشته می شود.
- اگر گذاشتن الکترودها بطریق مذکور مقدور نباشد الکترودها را در وضعیت قدامی – قدامی قرار می دهیم. در این حالت، الکترود منفی روی خط میانی زیر بغل چپ در چهارمین فضای بین دنده ای قرار گرفته و الکترود مثبت در زیر استخوان ترقوه سمت راست قرار می گیرد.
- وضعیت قدامی – قدامی چندان مطلوب نیست زیرا موجب تحریک عضله پکتورال و درد می شود.
- در استفاده از پیس میکر پوستی اینکه، ناحیه ای از پوست که زیر الکترود قرار می گیرد باید تمیز و خشک شود.
- اگر موهای روی سینه زیاد و ایجاد اشکال نماید آنها را کوتاه می کنیم.
- حاشیه الکترودها به ژل آغشته نشود زیرا ژل روی لبه های الکترود ممکن است سبب سوختگی پوست شود.
- عوارض پیس میکر پوستی شامل: انقباض عضلات و درد ناحیه و سوختگی موضعی می باشد.
- برای کاهش اضطراب، انقباض عضلانی و دردمعمولاً قبل استفاده از پیس میکر داروهای مخدر استفاده می شود در موارد عدم تحمل از طرف بیمار، مصرف این داروها تکرار می شود.
مراقبتهای پرستاری در بیماران دارای پیس میکر داخلی
قبل از قرار دادن پیس میکر :
- روش و دلیل استفاده شرح داده شود تا از اضطراب بیمار و اطرافیان کم شود همچنین رضایت عمل اخذ گردد .
- محل ورود کاتتر تمیز و شیو شود.
- سرم KVO وصل گردد.
- ضرورت بکارگیری آرامبخش و آنتی بیوتیک پروفیلاکسی مد نظر قرار گیرد.
- ترالی داروهای اورژانس و دفیبریلاتور آماده باشد.
- بیمار به مانیتورینگ وصل شده وعلائم حیاتی و ECGچک گردد.
- کاتتر پیس میکر مناسب و کاملا استریل باشد
بعد از قرار دادن پیس میکر :
تاریخ و ساعت قرار دادن پیس میکر نوع دستگاه و نام پزشک ثبت شود .
- رادیوگرافی جهت تعیین انتهای کاتتر انجام شود .
- مانیتورینگ ریتم قلب از نظر عملکرد صحیح پیس میکر انجامشود . علایم حیاتی بررسی شود .
- در صورت بکارگیری پیس موقت و از راه وریدی بی حرکتی عضو مربوطه ضروری است .
- بیمار تا ٢٤ ساعت CBR است .
- پانسمان محل ورود کاتتر روزانه تعویض شود . ناحیه از نظر قرمزی تورم و ترشح بررسی شود .
- اکثر باتری های پیس میکر موقت دارای نیمه عمر ٢ تا ٤ ماه میباشند لذا باید در جای خنک نگهداری شده و تاریخ استفاده توسط برچسب مشخص گردد .
- جهت شوك الکتریکی محل قرار گیری پدالها باید ٨-١٠ سانتی متر از ژنراتور فاصله داشته باشد . و در صورت استفاده از پیس موقت قبل از شوك الکتریکی ژنراتور را خاموش می کنیم .
- سیمهای پیس میکر نباید بدون روکش محافظ باشد زیرا احتمال اتصال و خطر فیبریلاسیون بطنی وجود دارد Ø همچنین در بیمار دارای پیس میکر موقت حین گرفتن نوار قلب باید دستگاه مانیتورینگ خاموش باشد زیرا احتمال تداخل الکتریکی وجود دارد .
- مراقب منابع الکترونیکی خطرناك باشیم هیچ یک از قسمت های فلزی ترمینال خروجی و سیم های پیس میکر نباید لخت باشد در حالت عادی در اثر راه رفتن و فعالیت های دیگر در بدن مقداری الکتریسیته ساکن ایجاد می شود اگر دست پزشک یا پرستاری که الکتریسیته ساکن دارد به سیم لخت پیس میکر که با قلب تماس دارد برخورد کند این الکتریسیته ساکن از طریق سیم پیس میکر به قلب بیمار منتقل می شود و سبب تداخل الکتریکی در قلب و فیبریلاسیون بطنی و حتی مرگ می شود
آموزش به بیمار داراي پیس میکر دایم :
- روزانه محل ورود کاتتر را کنترل نموده و به علایم التهاب قرمزی و ترشح توجه داشته باشد .از غوطه ور شدن در وان حمام و استفاده از لوسیون و کرم و پودر روی زخم استفاده نشود
- از پوشیدن لباسهای تنگ اجتناب شود .
- از دستکاری ژنراتور خودداری شود . روزانه به مدت یک دقیقه نبض رادیال یا کاروتید بررسی شود و در صورتیکه تعداد آن ٥ ضربه کمتر از تعداد تنظیم شده دستگاه باشد به پزشک اطلاع دهید . همچنین طپش قلب شدید سرگیجه و سینکوپ گزارش شود تعداد ضربان قلب ١٠تاکمتر از تنظیم شده نشانه تمام شدن باطری است. .
- از نزدیک شدن به محیط با ولتاژ بالا که در آن نیروی مغناطیسی یا تشعشع الکتریکی وجود دارد اجتناب شود
- از نزدیک شدن بهدستگاهها MRA و ژنراتور برق سیمهای فشار قوی ماشینهای جوشکاری و ماشین چمن زنی خودداری شود . همچنین از ریش تراش برقی استفاده نشود. تلفن همراه در فاصله ١٥-٣٠ سانتی متری دورتر از محل ژنراتور پیس میکر و در سمت مخالف قرار گیرد
- فلز یاب فرودگاه بوسیله پیس میکر تحریک میشود . همچنین دزدگیر فروشگاهها روی عملکرد پیس میکر اثر دارد.
- رادیوگرافی ساده روی ژنراتور پیس اثر ندارد اما در صورت رادیو تراپی در سطحی که پیس قرار دارد باید محل پیس جابجا شود . ضمنا از کوتر و دیاترمی در این افراد نباید استفاده شود .
- حرکت بازو را تا ترمیم برش جراحی محدود نماید و بازو را برای ٢ هفته بالای سر نبرداز انجام فعالیتهای شدید و پر برخورد مثل فوتبال و ورزشهای رزمی و تیر اندازی خودداری شود . همچنین از بلند کردن اجسام بیش از ٥.٢ تا ٥ کیلو در ٦ هفته اول بعد از جراحی خودداری شود زیرا احتمال جابجایی کاتتر را افزایش می دهد . فعالیت جنسی را از هفته ششم میتوان آغاز کرد .
- کارت پیس میکر که شامل مشخصات کامل بیمار و پیس میکر است را همیشه همراه داشته باشد .
- مراجعات مکرر جهت کنترل باطری پیس میکر و عملکرد آن بسیار با اهمیت است و باید طبق برنامه زمان بندی شده توسط مرکز مورد نظر انجام گیرد .