انواع دستگاههاي الکتروشوك بر اساس نحوه کاربردشان در سطح بدن
- دستگاه الکتروشوك خارجی External
- دستگاه الکتروشوك داخلی Internal
دستگاه های الکتروشوك خارجی External
دستگاه های الکتروشوك خارجی :(external) در خارج از قفسه سینه استفاده می شود این دستگاه ها دو نوع هستند
- دستگاه های الکتروشوك خارجی دستی
- دستگاه دفیبریلاتورخارجی خودکار (Automated External Defibrillator = AED)
دستگاه هاي الکتروشوك خارجی دستی
در داخل آمبولانس ها، مراکز درمانی، که احیا پیشرفته انجام می شود مورد استفاده قرار می گیرد. این دستگاه ها دارای مانیتور هستند که ریتم قلب را نشان میدهند و اپراتور یا کاربر ابتدا باید ریتم را آنالیز یا تحلیل نماید و سپس برای القای شوك تصمیم بگیرد.
محل گذاشتن پدالهاي الکتروشوك:
١. پدال اول درسمت راست و فوقانی استرنوم و در سطح دومین فضای بین دنده ای( قاعده قلب)
٢. پدال دوم درفضای پنجم بین دنده ای (نوك قلب) درامتداد خط میدکلاویکولار(میان ترقوه ای)
توجه: چست ليدهای مانيتورينگ قلبی نبايد محل پدالها را اشغال نمايد.
هنگام استفاده از دستگاههای الکتروشوك خارجی بصورت دفیبریلاسیون جهت درمان تاکیکاردی بطنی بدون نبض (فلاتر بطنی )و فیبریلاسیون بطنی (VF) توجه به نکات زیر ضروری است:
* در صورت وجود V.Tach (تاکیکاردی بطنی) بدون نبض یا VF بایدسریعاً دفیبریلاسیون انجام شود زیرا درمان انتخابی VF دفیبریله کردن میباشد. در صورت زمان بر بودن ارائه شوك ابتدا لازم است ماساژ قلبی و عملیات احیاء انجام شود تا امکان استفاده از الکتروشوك فراهم شود. (باید توجه شود که در بیماران با VT دارای نبض و هوشیار از کاردیوورسیون یا شوك الکتریکی سینکرونیزه استفاده میشود)
* در استفاده از دفیبریلاسیون برای درمان V.T یا V.F ، زمان بسیار مهم است. در صورت استفاده سریع از دفیبریلاسیون، میزان موفقیت بسیار زیاد است.
* بعد از وقوع V.T (بدون نبض) یا V.F، ابتدا یک شوك الکتریکی به میزان ٢٠٠ ژول بای فازیک (طبق پیشنهاد کارخانه سازنده و یا حداکثر مقدار موجود بر روی دستگاه) داده میشود، و بلافاصله پس از شوك، بدون توقف برای مشاهده اثر شوك؛ ماساژ قلبی داده می شود و پس از دو دقیقه مجدد آنالیز ریتم انجام می شود و چنانچه کماکان فیبریلاسیون بطنی و تاکی کاردی بطنی بدون نبض وجود داشته باشد باید شوك دوم با همان مقدار انرژی و یا در صورت موجود بودن مقدار بیشتر، شوك با ژول بالاتر داده شود.
– نکته: در اطفال در صورت بروز فیبریلاسیون بطنی و یا تاکیکاردی بطنی بدون نبض، شوك الکتریکی به میزان ٢ ژول به ازاء هر کیلوگرم وزن بدن j/kg) ٢) با پدال های اطفال استفاده میشود و در صورت عدم پاسخ، در نوبت دوم شوك الکتریکی با دو برابر میزان اولیه یعنی j/kg ٤ ادامه مییابد. این میزان در کودکان نباید بالاتر از j/kg ١٠ برسد.
* در صورت عدم امکان مانیتورینگ، نباید به کودکان بدون نبض و بیهوش بدون آنالیز ریتم شوك الکتریکی داد.
* سطح پدال الکتروشوك بالغین ٨ ١٢سانتیمتر باشد اگر کوچک باشد احتمال سوختگی پوست و آسیب میوکارد وجود دارد. در کودکان بالای هشت سال می توان از پدال الکتروشوك بالغین استفاده کرد.
* هنگام استفاده از پدال ها از ژل استفاده نمایید. فشار روی پدلها در هنگام شوك دادن حدود ٨ تا ١٠ کیلوگرم در بزرگسالان و ٥ کیلوگرم در بچه های ٨-١ سال می باشد. ایجاد جرقه بر روی پوست، نشانه عدم تماس صحیح پدال ها با پوست و یا استفاده نکردن از ژل می باشد. در صورت انجام صحیح شوك، بیمار بعلت انقباض عضلات تکان می خورد.
لازم است قبل از شوك الکتریکی؛ مقاومت پوست را پایین آورید، کاهش مقاومت پوست با وسایل زیر صورت می گیرد :
گرچه استفاده از گازهای آغشته به نرمال سالین توصیه نمی شود اما در صورت اجبار به استفاده از آن میزان مایع نباید زیاد باشد که مایع بین دو پدال جاری شود و اتصال بین دو پدال برقرار نماید.
- هرگز از گاز آغشته به الکل نباید استفاده شود چون باعث ایجاد جرقه و انفجار و سوختگی خواهد شد.
- پدال ها قبل از استفاده از شوك باید ژل زده شوند. باید از ژل مخصوص الکترود استفاده کرد که اتصال کاملی بین پدالها و پوست برقرار نماید. در استفاده از ژل نیز باید دقت کرد تا باعث ایجاد ارتباط بین دو پدال در سطح پوست نگردد. به هیچ وجه از ژل لیدوکائین یا لوبریکانت ژل استفاده نشود.
- هنگام استفاده از شوك الکتریکی باید همه افراد از تخت و بدن بیمار فاصله داشته باشند. این کار با تذکر دادن فرد شوك دهنده قبل از تخلیه شوك انجام می شود (من کنار هستم، شما کنار هستید، همه کنار هستند).
- هنگام استفاده از شوك الکتریکی جریان اکسیژن باید قطع شود.
- اگر بیمار دچار فیبریلاسیون بطنی نرم (Fine V.F) (ارتفاع امواج بطنی کمتر از ٢میلیمتر) باشد ممکن است با آسیستول اشتباه شود. در این صورت ( VF نرم) باز هم شوك لازم است استفاده شود.
گاهی سلولهای میوکارد به دفیبریلاسیون جواب نمیدهند کهمعمولاً در نتیجه کاهش اکسیژن، کاهش درجه حرارت، اسیدوز و عدم تعادل الکترولیتی است. در این موارد با تصحیح علت، دفیبریلاسیونمجدداً طبق پروتکل استفاده میشود. در تاکی کاردی بطنی بدون نبض و فیبریلاسیون بطنی که به شوك پاسخ ندهد، باید از ابتدا از داروی آدرنالین mg) ١) و سپس از آمیودارون mg) ٣٠٠) استفاده نمود.
هیچگاه پس از دادن شوك نباید وقفه ای در ماساژ قلبی برای بررسی ریتم ایجاد کرد چراکه پس از دادن شوك ریتم قلبی ایجاد شده نمی تواند نبض تولید کند لذا بلافاصله پس از دادن شوك باید ماساژ قلبی شروع شود و پس از ٢ دقیقه ماساژ قلبی ریتم قلبی آنالیز شود. اگر در این مرحله ریتم قلبی با امواج QRS باریک و منظم مشاهده شد، باید نبض کاروتید بیمار از نظر احتمال برگشت ضربان قلب بررسی شود.
دستگاه دفیبریلاتورخارجی خودکار (Automated External Defibrillator , AED)
AED دفیبریلاتورهای هوشمندی هستند که میتوانند ضربان قلب را پردازش کرده و در صورت لزوم (یعنی وجود ریتم فیبریلاسیون بطنی و تاکی کاردی حمله ای بدون نبض) شوك الکتریکی اعمال نمایند. بنابراین الزامی وجود ندارد که کاربر (فرد استفاده کننده از دستگاه) با اصول تفسیر ECG آشنا باشد. این دستگاهها پدهای چسبانی دارند که به قفسه سینه بیمار در محل مشخص شده (که بر روی پد مشخص شده است) متصل می شوند. پدها توسط سیم به دستگاه متصل هستند. پدها امواج ریتم قلب مددجو را به AED منتقل می کنند و AED آنها را طی مدت ٥ تا ١٠ ثانیه آنالیز می کند و اگر تشخیص دهد که شوك مورد نیاز است اتوماتیک شوك می دهد یا ارائه شوك (فشردن دکمه شوك) را پیشنهاد می کند.
انواع دستگاه دفیبریلاتورخارجی یا AED
- دستگاه دفیبریلاتورخارجی نیمه خودکار
- دستگاه دفیبریلاتورخارجی کاملا”خودکار
الف: دستگاه دفیبریلاتورخارجی نیمه خودکارAED
در زمان استفاده از دستگاه دفیبریلاتورخارجی خودکار، پدهای دستگاه را روی سینه بیمار قرار داده و سیستم را روشن کنید. دستگاه سیگنالهای ECG را از طریق الکترودهای قابل دسترسی دریافت میکند و بعد از تفسیر آن در زمان مقتضی کاربر را از نیاز به اعمال شوك دفیبریلاسیون مطلع میکند تا وی با فشار دادن دکمه تخلیه شوك ارائه شوك به بیمار را انجام دهد. در صورت نیاز به شوك با اعلام (شوك پیشنهاد می شود: (Shock Advise توسط دستگاه؛ کاربر دکمه تخلیه شوك را فشار می دهد تا عملیات شوك دادن انجام شود.
ب: دستگاه دفیبریلاتورخارجی کاملا“خودکار (AED)
این دستگاه ها با هدف کار کردن راحت تر با دستگاه دفیبریلاتور و تسهیل در انجام دفیبریلاسیون توسط افراد غیرحرفه ای طراحی شده اند. در زمان استفاده از دستگاه دفیبریلاتورخارجی خودکار؛ الکترودهای دستگاه ( پدها) را روی قفسه سینه بیمار قرار داده و سیستم را روشن کنید، بدین ترتیب دستگاه سیگنالهای ECG را دریافت میکند و بعد از تفسیر آن و بدون نیاز به فشردن دکمه اضافه تخلیه شوك را انجام می دهد و نیازی به مداخله کاربر نمی باشد.
راهنماي کار با دستگاه AED
- دکمه POWER را در وضعیت روشن قرار دهید. برخی انواع به محض باز کردن جعبه به صورت اتوماتیک روشن می شوند.
- روکش های پد الکترودها را جدا کنید.
- پدهای الکترود را به قفسه سینه در محل مشخص شده بچسبانید.
- از پدهای متناسب با ابعاد بدن و سن بیمار استفاده کنید.
- اگر قفسه سینه بیمار توسط آب و یا عرق خیس شده است، یا پماد نیتروگلسیرین روی قفسه سینه بیمار وجود دارد به سرعت آن را خشک کنید.
- الکترودها را به دستگاه متصل نمایید.
- محل اتصال پدهایAED مثل پدالهای الکتروشوك می باشد.
- همواره در حین انجام آنالیز ریتم توسط دستگاه از بیمار فاصله بگیرید. مطمئن شوید که هیچ فردی با بیمار تماس ندارد، حتی فردی که در حال تنفس دادن به بیمار است.
- در صورت اعلام نیاز به شوك توسط دستگاه؛ دکمه شوك را فشار دهید (در دستگاه نیمه خودکار )
- به محض شوك دادن توسطAED بدون هیچگونه فوت وقت ماساژ قلبی را شروع کنید.
- بعد از ٢ دقیقه انجام CPR مجدد از دستگاه الکتروشوك استفاده کنید و دکمه آنالیز ریتم را فشار دهید یا به توصیه دستگاه عمل نمایید.
دستگاه AEDدارای ابزار صوتی وبصری هستند که هنگام شوك دادن پیغامهای زیر را می فرستند:
Stop CPR (متوقف کنید CPRرا)
Stand back (از مددجو فاصله بگیرید یا عقب بایستید) ) Check breath and pulse نبض و تنفس را کنترل کنید)
موارد استفاده دستگاه : AED
- اطمینان از اینکه بیمار بدون پاسخ، بدون نبض، بدون تنفس و بدون واکنش به محرکات است.
- در بیماران مبتلا به فیبریلاسیون بطنی (VF) و تاکیکاردی بدون نبض(فلاتر بطنی) کاربرد دارد که این دو ریتم را دستگاه می شناسد.
- در بیماران آسیستول و فعالیت الکتریکی بدون نبض (PEA)کاربرد ندارد (پیشنهاد شوك نمی دهد).
- در کودکان زیر ١ سالAED کاربرد ندارد ر بیشتر موارد ایست قلبی در کودکان ناشی از هایپوکسی بعلت نارسایی تنفسی یا انسداد راه هوایی است. در این موارد بجای دفیبریلاسیون بیشتر بر کنترل راه هوایی و تهویه تاکید می شود.
مزایای دستگاه AED به دفیبریلاتور دستی:
* استفاده آسان: آسان تر بودن یاد گرفتن چگونگی کار با یک AED وآنالیز ریتم توسط . AED فردی که می خواهد از AED استفاده کند تنها نیاز دارد که بی نبض بودن مددجو را تشخیص دهد و مراحل انجام کار را بداند و مددجو هم آماده سازی خاصی به جز لخت کردن ناحیه قفسه سینه نیاز ندارد.
سرعت انجام کار: شوك اول می تواند در طی کمتر از ١ دقیقه رسیدنAED به کنار بیمار به او وارد شود.
* وارد کردن شوك به صورت مؤثر تر و ایمن تر :به دلیل استفاده از پدهای خارجی چسبان به جای دسته ها که باید روی قفسه سینه در طی دفیبریلاسیون دستی نگهداشته شوند، AED اجازه فیبریلاسیون ”بدون دخالت دست” را می دهد که برای پرسنل امنیت بیشتری دارد. به علاوه پدهای چسبان سطح بزرگتری را نسبت به دسته های دستی می پوشانند، در نتیجه شوك مؤثرتری وارد می کنند.
تذکرات در کاربرد AED
- چون AED بسیار حساس است حرکت خودبخود بیمار ، حرکت بیمار توسط دیگران و لرزش موتور اتومبیل را حس میکند بنابراین در صورت استفاده از AED در آمبولانس باید آمبولانس از حرکت متوقف شده و آمبولانس خاموش شود. در ضمن کسی به مددجو دست نزند.
- اطمینان از عدم وجود تماس اپراتور با بیمار داشته باشید.
- اطمینان از عدم وجود تماس سایر اعضای تیم و یا اطرافیان با بیمارداشته باشید.
- اطمینان از عدم وجود تماس بیمار با سطح فلزی، برانکارد فلزی داشته باشید.
- اگر قفسه سینه بیمار پرموبودموها تراشیده شود تاپدها خوب چسبانده شود
- اگر بیمار ICD یا Implanted Cardioverter Defibrillatore (پیس میکر یا دفیبریلاتور کاشته شده داخلی از طریق جراحی در قفسه سینه) داشت پدها با فاصله حداقل ٥/٢ سانتی متری قرار داده شود.
- شارژ باطری دستگاه AED مداوم باید چک گردد.
- همیشه چند سری پد اضافه وجود داشته باشد.
- وقتی در حال کار با دستگاه AED هستید، باید توجه داشته باشید که در حال کار با دستگاهی هستید که شوك الکتریکی را تخلیه می کند. این شوك الکتریکی می تواند به افراد دیگری که در تماس با مددجو هستند آسیب برساند لذا در هنگام تخلیه شوك بوسیله AED کسی نباید در تماس با مددجو باشد.
شوك کاردیوورژن یا هماهنگ شده
نکاتی که باید قبل از انجام کاردیوورژن مورد توجه قرار گیرند عبارتند از:
- گرفتن رضایتنامه از بیمار
- بهتر است بیمار از چند ساعت قبل چیزی نخورده باشد (NPO)
- گرفتن یک خط وریدی
- عدم مصرف دیژیتال حتی الامکان از ٤٨ ساعت قبل
- اصلاح هیپوکالمی، هیپوکلسمی، و مصرف داروهای ضد آریتمی
- توضیح تکنیک به بیمار برای کاهش اضطراب
- استفاده از داروی آرامبخش قبل از انجام تکنیک
- آماده بودن ترالی احیاء بربالین بیمار
- کنترل علائم حیاتی و ECG بعد از کاردیوورسیون
- استفاده از پدهای چسبان بهتر از پدال است
- بهتر است ارائه شوك در مرحله بازدم انجام شود زیرا در مرحله بازدم مقاومت کمتری در برابر ارائه شوك به قلب وجود دارد.
تذکرات:
- شوك الکتریکی سبب افزایش آنزیمهای قلبی در خون میشود، لذا هنگام اندازهگیری آنزیمهای قلبی این نکته مورد توجه قرار گیرد.
- در درمان آریتمیهای ناشی از مسمومیت با دیژیتال، نباید از شوك الکتریکی استفاده شود. استفاده از الکتروشوك در این موارد خطر تبدیل ریتم قلبی بیمار به ریتم خطرناكتر را بیشتر میکند.
- در موارد استفاده از شوك الکتریکی جهت درمان فیبریلاسیون دهلیزی (AF) برای جلوگیری از رها شدن آمبولی، بیمار باید ٣ هفته قبل تا ٤ هفته بعد از کاردیوورسیون داروهای ضد انعقاد مصرف کند، PT بیمار باید ٥/١ برابر حد طبیعی حفظ شود.
- در بیماران با ٥ سال سابقه فیبریلاسیون دهلیزی همراه با هیپرترفی دهلیزها و نیز در بیماران مبتلا به فیبریلاسیون دهلیزی ناشی از هیپرتیروئیدی نباید از شوك الکتریکی استفاده شود.
- دستگاه الکتروشوك خارجی باید حداقل روزانه یکباربا ژول های مختلف از ٣٠ تا حداکثر ژول دستگاه شارژ و دشارژ(البته طبق دستورالعمل شرکت سازنده) شود.وهفته ای یکبار هم با حداکثر انرژی الکتریکی شارژ و دشارژ می شود. و پرینت تست okدستگاه در دفتر ثبت شود
